一文了解PJI诊断关键内容及穿刺、术中取样操作要点

假体周围感染，一直以来被称作是人工关节置换术后灾难性的并发症，治疗上有一定难度，其中难点之一在于往往无法获得及时、准确的诊断。

本次课程，来自菁英会关节专业会员、中国人民解放军总医院的李想主任，为大家分享人工关节术后假体周围感染的诊断方法。

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学习笔记

01 术后感染诊断从诊断的层面来说，实际上是主要有两方面的内容，一个是判断有无感染，第二是判断它是什么细菌导致的感染。
针对人工关节术后假体周围感染相对系统全面的诊断标准，是2010年AAOS推出的诊断流程。
随后在2011年美国MSIS提出了另一个诊断标准，并在2014年进行了修订。
2013年，国际假体周围感染国际共识会议在费城的召开，并在2018年召开第二届会议，奠定了现如今最常用的最新假体周围感染诊断国际共识。

02  判断工具

这个国际共识的诊断的内容主要包括三个部分，第一个部分称为主要标准，有两条内容，二者满足其一即可确诊感染：1存在与假体相通的窦道；2两次关节液标本分离出同一种病原菌，二者满足其一我们就可以判断存在人工关节周围的感染。

主要标准（存在一项即可诊断）	判断
１．两次假体关节标本培养出同一种病原菌	感染
２．存在与假体相通的窦道

当然在临床上，这种非常明确的严重感染并不常见。在这种情况下，我们要在治疗前检测第二部分的几项内容：也就是血清学和关节液的化验，包括血沉、C反应蛋白及D-dimmer、关节液白细胞计数及白细胞脂酶、关节液中性粒细胞百分比、关节液CRP。
这些内容单独存在时并不能直接诊断为感染，但可作为一个次要标准有着相应的赋值，如图：当这些赋值累计至6分，则可确诊感染，1分及以下可认为不存在感染，2-5分属于可疑感染，进入下一步诊断程序。

次要标准（术前）	分值	判断
血清CRP或D-二聚体升高	2	术前检验： ≥６ 分可确诊； ２～５ 分需要进一步手术探查； ０～１ 分排除感染；
血清ESR升高	1
关节液白细胞计数升高或白细胞酯酶阳性	3
关节液α-防御素阳性	3
关节液中性粒细胞百分比升高	2
关节液CRP升高	1

第三部分的检测来自于术中情况及检验，包括术中冰冻，术中发现脓，和术中取材培养。也对应了相应的分值，如图：

次要标准（术后）	分值	判断
病理学诊断阳性	3	术前＋术后检验得分： ≥６ 分可确诊； ４～５ 分需要分子生物学检测； ≤３ 分排除感染
术中见受累关节处有脓肿	3
单次培养阳性	2

这样一来，结合术前和术中的分值并相加，如果分值达到6则确诊感染，3分及以下考虑无感染；若总分值为4-5则建议进一步行分子生物学检查，但分子生物学检查的解读目前尚无定论。 以上就是当前最常用的感染判断工具，按照这个方法，我们对自己医院的病人进行了验证，结果非常准确，敏感度和特异度分别为94.9%和95.2%，是非常准确的一个方案。
这是一个parvizy教授所推荐的诊断感染的一个规范化的，全面的细节的流程图，各位可以直接在图片中查阅。

03  临床应用

对于这样的一个诊断的标准化的工具流程，我们在临床中应该如何应用呢？
首先我们要对假体周围感染有一定的警觉性，比如术后出现疼痛（特别是静息痛），假体松动，活动受限等很多非特异性的症状，我们都不应该排除感染的可能。特别是对一些存在感染高危因素的人工关节术后患者，如既往有过感染、风湿免疫类疾病、血糖控制不佳等等。一旦出现可疑症状，我们都应该考虑是否有感染的因素。
所以诊断的第一步是从体格检查开始的，如明显的切口不愈合、裂开，或者是关节周围出现感染典型的红肿热痛。
一旦临床表现存疑时，则可先进行血清学检测ESR、CRP、和D-dimmer。如果这些抽血指标有任一项增高，或者临床表现高度可疑，则进入关节穿刺流程。

04  术前感染诊断最核心的操作

首先我们强调此时进行的关节穿刺，一定要在无菌的环境下来完成，要进行标准规范的消毒，包括消毒的范围，次数，无菌单和操作台都按照手术标准进行。这不但是为了避免出现标本污染，而且为了减少穿刺本身不要造成医源性感染，比如说我们把皮肤上的细菌带到了关节腔内。针对这个风险，我们会使用这种套芯的穿刺针来进行穿刺。

膝关节穿刺比较简单，因为部位比较浅，间隙很容易摸到，在此不做过多说明，但需要注意避开皮肤破损处，如下图，是我穿刺过最夸张的一个皮肤情况，在穿刺时需要避开所有的皮肤损伤。

髋关节比较深，这里介绍一下我们常规选择的穿刺部位，在腹股沟中点偏外下2-3cm的位置，斜向内上方45°左右，就是股骨头的位置
这个是熟能生巧的操作，穿多了就会有感觉，我们开始时也曾经借助透视，现在已经不用透视了。基本上都可以穿到关节腔。
当然对一些结构很复杂的髋关节，或者极为肥胖体表标志不明显的病人，也可借助透视或者超声定位来完成关节穿刺。

05  关节送检和术中要点

穿刺液应尽可能多取材，因为有很多送检内容。首先，我们会进行白细胞酯酶试纸的检测，这个检测非常便捷，在几十秒的时间内可以获得一个最终的读数。
另取2ml关节液标本进行关节常规的送检。这里特别注意，一定要进行白细胞计数和中性粒细胞的分类。这是我们术前判断感染与否的重要依据。
此外，我们不仅仅要知道是否存在感染，我们还要知道感染病原菌的种类，所以剩下的关节液则会使用血培养瓶进行细菌培养。
因为关节液标本的获得量往往有限，所以我们常规使用儿童用的血培养瓶。能够在即使仅存在少量细菌的情况下，依然能够培养分离出明确的病原菌。
培养的时间，我们常规推荐14天，可以培养出生长比较慢的微生物。

下面我们说一下手术中，术中对感染的判断，比较依赖医生的经验，特别是送冰冻和培养的取材，应选取最可疑的部位进行取材送检，多部位取材可以减少漏诊。
我现在常规会在五个最怀疑的部位取材，分别送5份冰冻和5份组织培养。
这里特别强调一个误区，假体松动后周围纤维组织不应作为冰冻病理取材部位，这些部位的软组织往往带来假阴性的结果，应避开。另外在转运过程中应避免标本污染。

作者结语

针对人工关节周围感染全面的诊断流程，应用以上的流程工具，能给诊断提供更多的依据，同时反复多次培养更容易找到导致感染的病原菌种类和有效抗生素，在这个基础上，无论采用一期还是二期翻修的治疗方法，都可以获得更高的治疗成功率。

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